介護つき有料老人ホーム　ひばり苑
   
１． お名前
（全角でご入力ください。姓と名はスペースで区切ってください　例：麻生　一郎）
  （必須）
 
２． フリガナ
（全角でご入力ください。姓と名はスペースで区切ってください　例：アソウ　イチロウ）
  （必須）
 
３． ご入居を希望される方の性別をチェックし、年齢をご入力ください。
  男性 女性 歳（必須）
 
４． ご入居を希望される方の要介護度をチェックしてください。（必須）
 
要支援 要介護１　 要介護２ 要介護３
要介護４ 要介護５ 自立 未申請/不明
 
５． ご入居を検討なさっている方はどなた様でしょうか。
 
ご本人 ご家族 ご親戚 その他
 
６． 資料のご利用目的をお聞かせください。
 
入居の検討 将来のため 参考までに 他へ紹介
 
７． ひばり苑をお知りになったきっかけをお聞かせください。
 
新聞広告 チラシ ホームページ ダイレクトメール
病院・施設の紹介 知人の紹介 市町村 その他
 
８． 資料の送付先の郵便番号、ご住所などをご入力ください。（必須）
　 〒 （半角でご入力ください　例：820-0011）
  　ご住所
（マンション・アパート名称や部屋番号もご入力ください）
  電話番号 （半角でご入力ください　例：0948-21-0021）
  　E-Mail （必ず半角でご入力ください）
　
９． お問合せやメッセージがございましたらご入力ください。（全角でご入力ください）
 
 
Copyright (C) 2005 有限会社 米寿苑. All Rights Reserved.